H型高血压诊断与治疗专家共识


时间:2018/08/25     来源:    

由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用,且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症,为了强调其危害性与普遍性,我国学者提出H型高血压的概念,即高血压合并高同型半胱氨酸血症(Hcy≥10 µmol/L)。在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下,由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断与治疗的专家共识,共识内容涵盖H型高血压的定义、H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据、H型高血压的诊断与治疗建议,并发表在近期的中华高血压杂志中,以下为共识主要内容。

    1、H型高血压的基本概念

    1.1  定义:Hcy升高(血Hcy≥10 mmol/L)的高血压。叶酸缺乏和(或)Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。

    1.2  Hcy与叶酸及MTHFR 677TT基因型的关系:Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物,是一种含有巯基的毒性氨基酸。Hcy有三种代谢途径,代谢通路见图1。因此,无论是叶酸缺乏,还是MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。

    1.3  Hcy的危害:Hcy导致心脑血管病的机制主要包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。

    1.4  H型高血压的流行病学现状:中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)基线数据表明我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%。

     2、 H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据

     2.1  Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素。

     2.2  高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面,具有显著的协同作用。

     2.3  与CC基因型比较,TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。

     2.4  国际上以往补充叶酸预防心脑血管病的临床研究见表1。

     3、H型高血压的诊断与治疗建议

     3.1  H型高血压的诊断

     3.1.1 所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测,高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10 µmol/L。

     3.1.2  H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层,以制定降压治疗策略。

    3.1.3  H型高血压的精准危险分层:对于H型高血压患者而言,另外两个因素:血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险,合并因素越多,危险性越高。

    3.2  H型高血压的治疗

    3.2.1 一般治疗:H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外,推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失,尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取每日0.4 mg以上的叶酸,欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约197~235 µg,女性仅约168~214 µg。

    3.2.2 药物治疗:对无心脑血管病的高血压患者,建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸;对有心脑血管病的患者同样推荐,因为没有证据支持补充叶酸有害;从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者,推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固定复方制剂使用后血压不能达标,可以联合使用其他种类降压药物,直至血压达标。

    3.3  H型高血压临床诊治中的相关问题

    3.3.1 叶酸的剂量与补充的时间:以往的研究提示,0.8 mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用,是否可以进一步提高疗效没有证据,而且,其安全性值得关注。对于补充的时间,荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险,而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年,显示出良好的有效性及安全性。

    3.3.2  患者的随访与血Hcy水平的监测:H型高血压患者因为高脑卒中风险,应该定期随访血压及Hcy,但没有证据支持定期进行Hcy 的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T 基因多态性等因素的影响,也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。

     3.3.3 含有叶酸的固定复方制剂与联合用药:有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。

    3.3.4  MTHFR C677T 基因型检测:MTHFR677 TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素,有条件的单位,应该进行基因型检测,以帮助对患者进行危险分层。(李宗伟整理)